Sobrecrecimiento Bacteriano SIBO                           Descargar el manual
(Por Dr. Blas López)


Esta será una de las patologías que más vamos a ver en las consultas de los digestivos en los próximos años.
Hoy vamos sabiendo que muchos de los síntomas que tienen los pacientes con SII (Síndrome del Intestino Irritable), están producidos por esta patología. Sobre la cual hay mucho que aprender en nuestro país.
Pero comencemos por definir ¿qué entendemos por SIBO?



Definición de SIBO

En el intestino delgado viven una serie de bacterias, que se van adquiriendo en los primeros años de la vida, desde el mismo momento del parto y que continuará con la lactancia materna, las cuales viven en total armonía con su huésped.

A nivel del duodeno y del yeyuno proximal, el número de bacterias es inferior a 104 microorganismos por ml, encontrándose principalmente lactobacilos, enterococos y estreptococos, grampositivos aeróbicos o anaeróbicos facultativos. No encontrándose, en sujetos sanos, bacteroides anaeróbicos a nivel del yeyuno.
El íleon distal, es una zona de transición de escasas poblaciones de bacterias aeróbicas del intestino proximal, y abundantes poblaciones de bacterias anaeróbicas habituales del intestino grueso, como algunos tipos de bacteroides, bifidobacterium y enterobactericeae.

En sujetos sanos la superficie epitelial del intestino delgado no es colonizada.  A veces, pequeños grupos de bacterias pueden encontrarse a nivel del lumen intestinal, no formándose racimos de bacterias ni estructuras espaciales.  Estando la mucosa intestinal separada del contenido del lumen por una capa de moco.
 
Cuando por circunstancias diversas, este número de bacterias aumentan en exceso, darán lugar a una patología llamada SIBO o sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado.

Muchos autores consideran que existe SIBO cuando el número de bacterias es igual o mayor a 105 millones de unidades formadoras de colonias (CFU) por ml encontradas en el aspirado de la parte proximal del yeyuno.

En la actualidad se cuestiona esta cifra, tras las investigaciones realizada por algunos autores del contenido proximal de yeyuno, obtenido por aspiración en sujetos sanos. Tras el oportuno estudio de estos aspirados, algunos consideran que la cantidad normal de bacteria sería igual o inferior a 103 CFU por ml.


Este aumento de bacterias a nivel del intestino delgado se puede producir por diferentes tipos de bacterias. Pudiéndose distinguir algunos supuestos, entre ellos tenemos:
 
  1. Por un aumento de bacterias, que habitualmente no están a este nivel, sino que su hábitat es el intestino grueso.
 
  1. Por la presencia a este nivel, de bacterias productoras de metano, siendo las más importantes las perteneciente al grupo de las arqueas, entre las que podemos encontrar con más frecuencia, Methanobrevibacter smithii y Methanosphaera stadtmanae. Hay que recordar que las arqueas no son verdaderas bacterias.
Los estudios efectuados en humanos demuestran que la M. smithii, sólo se encuentra en el 50% de los pacientes estudiados. La duda que aún está por aclarar, si esto es por un defecto de las técnicas que disponemos, o porque realmente no las tienen. Pero en algunas poblaciones pueden llegar al 75% de las personas estudiadas.
La presencia de la M. Stadtmanae suele ser inferior, encontrándose en un 1 de cada 3 pacientes.
Una diferencia importante entre ellas es que tienen un substrato diferente para producir metano.
Su distribución en el tracto digestivo sería ciego y colon. No encontrándose en el intestino delgado de un sujeto sano.
Durante la última década, la diversidad de arqueas encontradas en el tracto gastrointestinal humano (GIT) se ha extendido por la identificación de secuencias y el cultivo de nuevas cepas. En la actualidad se están identificando nuevas arqueas que ya la iremos conociendo.
No hay que olvidar que en el intestino grueso viven otras bacterias productoras de metano, que nada tienen que ver con las arqueas.

 
  1. Debido a un aumento de las bacterias que viven normalmente a este nivel.
Cualquiera que sea el tipo o tipos de bacterias responsables del aumento del número de bacterias a este nivel, van a producir una serie de cambios que conducirán a alteraciones de la mucosa intestinal y de las microvellosidades de los enterocitos, dando lugar a una sintomatología digestiva y extradigestiva muy florida.
Pero hay que saber que según el tipo de bacterias que produzca el SIBO, este puede tener algunas características diferentes.
Sabemos que estas bacterias pueden producir hidrógeno y metano, pero hoy se habla de un tercer tipo de SIBO, en el cual no se produciría estos gases, sino sulfuro de hidrógeno.


Causas de SIBO

El intestino delgado es un sitio limpio en comparación con el intestino grueso,
para ello el organismo tiene una serie de mecanismos defensivos, para evitar el sobrecrecimiento bacteriano.
Entre estos, podemos mencionar los siguientes:
 
  1. Niveles adecuados de secreción gástrica de ácido clorhídrico.
  2. Adecuada motilidad intestinal.
  3. Integridad de la válvula ileocecal
  4. Secreción adecuada de inmunoglobulinas intestinales.
  5. Adecuadas propiedades bacteriostáticas de las secreciones pancreáticas y biliares.
 
Todo lo que pueda producir una alteración de estos mecanismos defensivos, podría producir un sobrecrecimiento bacteriano. 
Analicemos algunos de ellos:
 
1. La disminución de las secreciones gástricas, o de las sustancias bacteriostáticas pancreáticas y biliares o de las inmunoglobulinas, puede determinar una disminución en los mecanismos de protección antibacteriana y esto puede ser causa de SIBO. Diferentes procesos pueden determinar esta disminución, entre los que podemos encontrar los siguientes:
 
  • No debemos olvidar, que el ácido clorhídrico tiene dos funciones principales, una de ellas es romper nuestros alimentos en trozos más pequeños, para cuando lleguen al nivel de intestino delgado sean más fácilmente digeridos y absorbidos. La otra, es erradicar el mayor número de microorganismos que llegan al estómago con nuestros alimentos. Para que la cantidad de microorganismos que lleguen al intestino delgado sean el menor posible.
Luego la disminución del ácido gástrico por la toma de ciertos medicamentos, que son inhibidores selectivos de la bomba de protones o antagonistas de H2, uno de los receptores de la histamina podría ser responsable de la aparición del SIBO. Como representantes de estos dos grupos tenemos el omeprazol y la ranitidina. Pero sin olvidar la toma de antiácidos.
Parece que los inhibidores selectivos de la bomba de protones serían responsables de un mayor número de casos de SIBO que los antagonistas de H2. 
Determinadas enfermedades gástricas que producen aclorhidria como, por ejemplo, gastritis crónica atrófica, la cual puede tener un origen autoinmune o ser secundario al helicobacter pylori.
Insuficiencia pancreática exocrina, que se acompaña de disminución de sustancias bacteriostáticas. La cual puede ser diagnosticada por la determinación de la elastasa fecal.
  •  Síndromes de inmunodeficiencias, que determinará una disminución de las inmunoglobulinas. Entre ellas tenemos, deficiencia de IgA, inmunodeficiencia común variable, SIDA y otras. La disminución de las inmunoglobulinas del suero favorecerá una mayor susceptibilidad de cuadros infecciosos, entre ellos SIBO.  
2. Otra causa importante de SIBO son las alteraciones de la motilidad intestinal, que es unos de los factores defensivos contra este. Entre estas causas podemos encontrar las siguientes:
 
  • Alteraciones anatómicas del intestino.
  • Síndrome del asa ciega, el cual ocurre cuando parte del intestino delgado forma un asa que los alimentos eluden durante la digestión. La presencia de ese asa puede determinar que la movilidad de los alimentos sea anormal. Este enlentecimiento del contenido intestinal determina un medio apropiado para el crecimiento bacteriano.
Las causas que pueden causar este síndrome son varias, entre ellas tenemos:
  1. Complicaciones de una cirugía abdominal, como el baipás gástrico en caso de obesidad, gastrectomía para tratar úlceras pépticas o cáncer de estómago.
  2. Problemas estructurales en el intestino delgado y alrededor de este. Como pueden ser adherencias intestinales, presencia de divertículos intestinales o la presencia de fístulas que ponen en contacto dos asas entre sí.
  3. Ciertas enfermedades que pueden producir un enlentecimiento de los alimentos a través del intestino delgado, como enfermedad de Crohn, enteritis por radiación, esclerodermia, la celiaquía, la neuropatía autónoma en diabetes mellitus.
  4. Las alteraciones de la válvula ileocecal es otra causa importante de SIBO. El intestino delgado se comunica con el intestino grueso y más exactamente con el ciego, por medio de la válvula ileocecal, la cual se comporta como un esfínter. Cuando la última porción del íleon se distiende, la válvula ileocecal se relaja y permite el paso de los restos alimenticios al intestino grueso. Una vez pasado estos restos, su cierre impediría, que el contenido del intestino grueso (ciego) pase al intestino delgado (íleon). Cuando este mecanismo falla, por problemas funcionales o por resecciones quirúrgicas de la válvula, las bacterias del colon ascendente pasarían al íleon y darían lugar al sobre crecimiento bacteriano a este nivel.
     
Hasta aquí un repaso de algunas de las causas que pueden producir un SIBO.
Pero ahora analicemos los llamados complejos motor-migratorio, que posiblemente es la causa más frecuente de SIBO.


Los complejos motor-migratorios CMM.

Una de las finalidades de los movimientos intestinales es limpiar nuestro intestino delgado de restos alimenticios y bacterias, y sabemos que las alteraciones de la motilidad intestinal predisponen a padecer SIBO. Podemos distinguir dos tipos de movimientos intestinales, con relación a su estado. Estos son:
 
  1. Movimientos relacionados con la toma de alimentos.
  2. Movimientos relacionados con el ayuno.

Vamos a intentar abordar el segundo apartado, el cual es fundamental para mantener limpio nuestro intestino delgado y mantener su integridad.

Las contracciones peristálticas que limpian nuestro intestino delgado se conocen con el nombre de complejo motor migratorio o complejo mioeléctricos migratorios (CMM). Estos se manifiestan en ciclos de unas 2 horas de duración, donde podemos distinguir 4 fases o etapas, las cuales son definidas de acuerdo con los criterios de cantidad y regularidad de las contracciones, o de la actividad de los picos eléctricos. Veamos las características de cada una de ellas:
 
  1. La primera etapa es de calma y dura unos 45-60 minutos. En ella se producen muy poca actividad contráctil e incluso no hay. Es conocida con el nombre de fase inactiva.
  2.  La segunda fase dura alrededor de 30 minutos y tiene picos irregulares o intermitentes, y ambos dan lugar a contracciones peristálticas no migratorias que se propagan escasamente.  
  3. La tercera fase dura entre 5 y 15 minutos y es la más importante y característica de estos CMM, y consiste en grupos regulares de picos o contracciones de gran amplitud que se propagan ampliamente a lo largo del intestino delgado. Durante esta fase, el píloro se mantiene abierto, y estas contracciones que nacen desde el estómago, hacen pasar restos no digeridos desde el estómago al intestino delgado.
  4.  La fase cuatro tiene una duración breve y se caracteriza por intermitentes contracciones. Este mecanismo tiene como finalidad arrastrar los restos alimenticios y las bacterias al intestino grueso, para mantener al intestino delgado lo más limpio posible. Cuando este mecanismo falla, los restos alimenticios y las bacterias permanecen a este nivel mayor tiempo del que deberían estar.  Esto permite que las bacterias coman, se reproduzcan y se adhieran a la mucosa del intestino delgado llegando a colonizarla y produciendo un sobrecrecimiento bacteriano, que conocemos como SIBO.

Cuando comemos, nuestro sistema digestivo produce contracciones que hacen avanzar nuestros alimentos lentamente para que puedan ser digeridos y absorbidos, una vez terminada esta etapa aparecen los CMM, que se producen entre las 2 y 4 horas de haber comido. Sólo se producen en los períodos de ayuna. Siendo el período de descanso nocturno el mejor para la limpieza del intestino delgado, porque hay un período largo de ayuno.
Una cosa que se sabe es que en el momento que se tome algún alimento estas ondas se anulan. Una pauta para tener en cuenta es dejar algún espacio de 4 horas entre algunas comidas, para que durante el día haya intervalos de ayuna y estas ondas se puedan producir.

Un hecho curioso es que durante este período hay un incremento de las secreciones gástricas, pancreáticas y biliares.  Y parece que parte de estas secreciones, ayudarían a limpiar la mucosa intestinal, como si fuera una especie de jabón.

Un tema importante es saber por qué estos complejos se alteran y dejan de hacer bien su función.

Después de 8 años de investigación se llegó a la conclusión que el daño de los CMM era debido a un proceso autoinmune.  El cual se puede producir en el curso de lo que los americanos llaman “Food poissons o traveler’s diarrea” que podemos traducir como “intoxicaciones alimentarias y diarreas del viajero”, es decir, procesos infecciosos gastrointestinales agudos.

Hoy sabemos que hay una serie de bacteriana que provocan principalmente estos procesos infecciosos, las cuales son:
 
  • Shigella
  • Salmonella
  • E. coli,
  • Campylobacter jejuni y Campylobacter coli

Todas estas bacterias tienen en común la producción de una toxina llamada, “Cytolethat Distending Toxin (CDT).  Esta toxina daña el ADN de específicas células dentro del tracto gastrointestinal y parece incrementar la virulencia de la bacteria responsable de la infección.

Como respuesta a esta agresión, el sistema inmunitario intestinal va a producir unos anticuerpos anti-CDTb para neutralizar estas toxinas, y con ello acabar con este proceso infeccioso.  Pero en un 20% de los pacientes se va a producir una reacción cruzada autoinmune, posiblemente por mimetismo molecular, actuando estos también sobre una proteína llamada vinculina relacionada con un tipo de células nerviosa llamadas células intersticiales de Cajal (ICC), en íntimo contacto con la musculatura lisa del intestino delgado.

Con las células intersticiales de Cajal (ICC) dañadas, se produce un enlentecimiento de los CMM, y estos dejarán de llevar acabo su función de limpiar el intestino delgado de una forma correcta. Esta falta de limpieza hará que las bacterias permanezcan más tiempo en nuestro intestino delgado, y permitirá que se alimenten, se reproduzcan y se adhieran a la mucosa intestinal, dando lugar a un sobrecrecimiento bacteriano a este nivel con sus graves consecuencias.

Hemos visto como las infecciones agudas gastrointestinales pueden producir alteraciones de los CMM, pero las investigaciones de los últimos años nos han conducido a otras causas que pueden alterar el funcionamiento de estos. Entre estas causas tenemos:
  • Traumatismos craneales moderados (Contusión)
  • Neuropatía diabética
  • Otras

Es importante recordar que, aunque los trastornos de los CMM son una causa frecuente de SIBO, no es la única causa.  Existen otros procesos que también lo causan, entre ellos la menor secreción del ácido clorhídrico a nivel del estómago.

La determinación de estos anticuerpos puede orientar a que la causa de un SIBO sea las alteraciones de los CMM y nos puede orientar hacia la necesidad de utilizar un procinético, el cual ayudará a estimular estos, para intentar mejorar su función y evitar una vez tratado el SIBO, la aparición de recidivas.

También podemos diagnosticar los trastornos de los CMM mediante los llamados test manométricos. Pero su uso es muy escaso.