Tratamiento del SIBO con antibióticos
                                                                                              (Por Dr. Blas López)  

 
El tratamiento con antibióticos ha sido tradicionalmente el principal método para erradicar las bacterias que han colonizado el intestino delgado.  Aunque en la actualidad se están utilizando otras terapias, que según algunos estudios preliminares tendrían la misma efectividad que los antibióticos. En nuestro país, los antibióticos siguen siendo el tratamiento de elección.

Para algunos especialistas en SIBO, entre ellos el doctor Pimentel, piensan que aún son necesarios más estudios para poder aseverar que otras terapias tendrían la misma efectividad que los antibióticos.
Si hacemos una revisión de los muchos artículos publicados en revistas médicas sobre el tratamiento del SIBO con antibióticos, podemos comprobar que se han utilizado una gran variedad de ellos con diferentes pautas, dosis y resultados. 

Entre los más utilizados tenemos los siguientes: 

 
Amoxicilina/ácido clavulánico Metromidazol Levofloxacino
Rifaximina Ciprofloxacino Neomicina
Clindamicina Trimetoprima/sulfametoxazol Otros


En la actualidad, tres antibióticos de los mencionados son los más utilizados:
 
  • Rifaximina
  • Neomicina
  • Metronidazol


La rifaximina

Es el antibiótico más utilizado en la actualidad para el tratamiento del SIBO. Y esto se debe a tres hechos fundamentales, los cuales son:

 
  • Es un antibiótico que su absorción gastrointestinal es casi nula, por lo cual no tiene ninguna acción sistémica, o es mínima, y su acción sería casi exclusivamente a nivel del lumen intestinal.  
  • Crea poca resistencia. Lo cual permite su utilización de una forma repetitiva, debido a que disminuye la resistencia de las bacterias por reducción de los plásmidos. Pero también tendría una acción antiinflamatoria sobre la mucosa intestinal. 
  • Su acción negativa sobre las bacterias buenas del intestino grueso es menor que la de otros antibióticos. No produce sobrecrecimiento de levaduras.
Además, su acción se extiende tanto a las bacterias gram-positivas como a las gram-negativas, tanto aeróbicas como anaeróbicas.
Basándose en estos puntos, es por lo que este antibiótico sería utilizado como primera línea para el tratamiento del SIBO por muchos especialistas, pero se debería utilizar principalmente en los pacientes con curvas de hidrógeno positiva y metano negativo en las curvas del test de aliento. Cuando el predominio en el test de aliento es el metano su eficacia disminuye bastante. En estos casos, como veremos más adelante, hay que asociarla con otro antibiótico.

Las pautas y dosis que utilizar cuando sólo tenemos la curva de hidrógeno positiva son muy variables. En nuestro país, se suele utilizar a bajas dosis comparado con otros países y durante un período de 7 días, y se repite este tratamiento tres o cuatro veces con un período de descanso de 3 semanas entre ellos. Administrando o no un prebiótico en los períodos de descanso.

En España el nombre comercial es Spiraxin y viene en comprimidos de 200mg.
Se suele administrar un comprimido cada 6 u 8 horas, con lo cual se administraría 600-800 mg/día o 2 comprimidos cada 12 horas con lo que se suministraría 800 mg/día y se suele administrar durante 7 días. Como esta dosis es pequeña se suele administrar varias tandas, lo más frecuente 3-4 tandas, pero a veces vemos hasta 6 tandas. Además, se suele mandar un probiótico entre las tandas, tipo Cansebiotic o Arkolevura.  A veces vemos que se dan tandas de 10 días seguidas de 20 de descanso.

La rifaximina se puede tomar sola o con alimentos.

Cuando leemos el prospecto del fabricante de Spiraxin, vemos que aconseja tomarlo por períodos de 7 días.  Pero actualmente en los Estados Unidos, se suele utilizar la rifaximina durante períodos de 14 días y a dosis mucho más altas. Porque el número de pacientes que negativizan sus curvas aumentan significativamente, con una sola tanda, llegando hasta un 87%.

La pauta sería 550 mg tres veces al día durante un período de 14 días. Luego repetir test de aliento a las 4 semanas y si persiste, se daría una nueva tanda.

Otra pauta utilizada es dar una dosis de 1.200 mg durante 10 días. Pero esta pauta es menos efectiva.

Hay un trabajo de Furnari y colaboradores, que a esta última pauta de 1.200 mg de rifaximina durante 10 días le añaden 5 gramos al día de goma guar, hidrolizada parcialmente, encontrando que esta pauta tiene una efectividad mayor del 22% con relación a la administración de sólo rifaximina.

Como vemos las pautas de tratamiento son diferentes.

En los casos que además de las curvas de hidrógeno es también positiva la de metano o sólo es positiva la de metano, a la rifaximina le vamos a añadir otro antibiótico. Los dos que se utilizan suelen se neomicina y metronidazol. Si en estos casos sólo usamos la rifaximina las tasas de éxito bajarían al 20-25%.

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La neomicina

Es un fármaco de la familia de los aminoglucósidos que podemos utilizar por vía tópica u oral, con efecto bactericida. Cuando se usa por vía oral su absorción es muy escasa, 3-5%, por lo cual el 95-97% que no es absorbida, actuará a nivel intestinal.  Y se eliminará por las heces.

Es un antibiótico de amplio espectro, actuando sobre todo contra las bacterias gram-negativas y con menor eficacia sobre las gram-positivas. Actúa contra las bacterias anaerobias intestinales.

Debidas a estas características se utiliza para el tratamiento del SIBO con curva de metano positiva en unión con la rifaximina.

La dosis que emplear será de 500 mg cada 12 horas. Se suele presentar en comprimidos de 500 mg, (Neomicina Salvat 500mg comprimidos).

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El metronidazol

Se utilizó inicialmente como antiparasitario, pero hoy sabemos que actúa contra las bacterias anaerobias intestinales, tanto gram-negativas como gram-positivas.  Lleva su acción dentro de las bacterias, donde altera el ADN, impidiendo la síntesis de ácidos nucleicos y produciendo la muerte de las bacterias.  Por estas razones, muchos gastroenterólogos la utilizan junto con la rifaximina para el tratamiento del SIBO con metano positivo.

Pero hay que recordar, que la absorción del metronidazol, cuando se toma por vía oral, es mucho mayor que la de la rifaximina y neomicina, por lo cual tendrá también una acción sistémica más importantes.

Se utiliza a dosis de 250 mg cada 8 horas.  Entre las marcas comerciales tenemos flagyl 250 mg. comprimidos, metronidazol Normon 250 gr. comprimidos.
La duración del tratamiento con neomicina o metronidazol irá ligado a la duración de la rifaximina.

Antes de terminar me gustaría recordar, que actualmente se habla de un tercer tipo de SIBO, caracterizado por la producción de las bacterias responsables de sulfuro de hidrógeno. El tratamiento para este SIBO sería el mismo que para el metano.

El tratamiento para niños es similar al de los adultos, pero adecuando las dosis en relación con su peso. Ya hablaremos en otro post de estas dosis.


Pongo un esquema más detallado del tratamiento del SIBO con antibiótico farmacéuticos, utilizada por especialistas americanos.

Hoy en los Estados Unidos la Rifaximina es el antibiótico de elección para el tratamiento del SIBO:
Pongo cuatro pautas de tratamientos con este antibiótico en pacientes, con curva de hidrógeno positiva y metano negativo:
  • 1.600 mg por día x 10 días. (70-85% de negativización en LBT[1], 82% de negativización en GBT[2]- Dr. Scarpellini).
 
  • 1.650 mg por día x 14 días. (550 mg cada/8horas- Dr. Pimentel)
  • 1.200 mg por día x 14 días. (87-91% de negativización en GBT2, 90-94% de mejoras en los síntomas-Dr. Lombardo).
 
  • 1.200 mg por día x 10 días con 5 g por día de parcial hidrolizada goma guar. (87% de negativización en GBT2, 91% de mejoría en síntomas- Dr. Furnari)
La rifaximina se encuentra en Estados Unidos en cápsulas de 200 mg. y de 550 mg. Y se administra en tres tomas.

En los casos de curva de metano positiva, que suele ir acompañada de estreñimiento, a la rifaximina se le asocia otro antibiótico. Los dos utilizados son neomicina y metronidazol.

En el trabajo realizado por el Dr. Pimentel y publicado en 2010 la pauta fue:
  • 1.200 mg de rifaximina por día y durante 10 días, y 1.000 mg de neomicina por día y con duración de 10 días.

En la actualidad, la pauta que da el Dr. Pimentel de rifaximina, es de 1.650 mg. por día y durante diez días y 1.000 mg de neomicina por día y con una duración 10 días.

La neomicina se presenta en Estados Unidos en dosis de 500 mg, y se administra una dosis cada 12 horas y la rifaximina una toma cada 8 horas.

Otro antibiótico que utilizar junto con la rifaximina es el metronidazol.
Las pautas son las siguientes:
  • 1.200 mg de rifaximina por día y metronidazol 750 mg por día, y ambos durante 10 días.
  • 1.650 mg de rifaximina por día y metronidazol 750 mg por día, y ambos durante 10 días.
El metronidazol se presenta en USA en 250 mg, 500 mg y 750 mg. Se suele administrar 250 gr cada 8 horas.

En todos los casos se hará un test de aliento con lactulosa para confirmar la erradicación, en caso de dar positivo habría que tomar una nueva tanda.

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El tema de los probióticos lo trataremos en otro artículo.